ࡱ> HJG bjbj11 H6SS """8Zd$"\0rL...bbb///////$140bbbbb0..40lllb../lb/ll,-.{]8]F-/,00\0#->5*>5(--8>5-bblbbbbb00H$bbb\0bbbb>5bbbbbbbbb : [INSERT ELECTRONIC DEPARTMENT LETTERHEAD ON PAGE 1] Spanish Short Form v. 2/01/2016 CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN ESTUDIO DE INVESTIGACIN [Ttulo del estudio] Investigador principal: Se le est pidiendo que participe en un estudio de investigacin. Antes de que usted acceda, el investigador debe hablarle de: La razn por la cual se est haciendo el estudio, lo que pasar si usted decide participar y cunto tiempo usted participar en el estudio; Cualquier examen o tratamiento que sea experimental; Cualquier riesgo o efectos secundarios que usted puede esperar que ocurran y cualquier beneficio por ser parte del estudio; Otros tratamientos que usted podra obtener si usted decide no participar en el estudio y Cmo se mantendrn los expedientes del estudio y quin podr verlos. Cuando algunos de los siguientes apliquen, el doctor tambin debe hablarle acerca de: Cualquier compensacin o tratamiento mdico si ocurre alguna lesin; La posibilidad de otros riesgos que no se conocen; Las razones por las cuales el doctor puede sacarle del estudio; Cualquier costo adicional para usted; Procedimientos mdicos necesarios para proteger su salud; si usted decide dejar de participar en el estudio; Cmo se le informar a usted acerca de nuevos resultados que podran afectar lo que usted siente acerca de seguir participando en el estudio y Cuntas personas participarn en el estudio. Si usted accede a participar en el estudio, a usted se le debe dar una copia de este documento y un resumen escrito del estudio de investigacin. Si tiene alguna pregunta acerca de este estudio de investigacin o si usted cree que se ha perjudicado por este estudio, tenga la bondad de contactar al investigador en cualquier momento. Nombre en letra de imprenta del Investigador Nmero de telfono Si tiene alguna pregunta respecto a sus derechos como sujeto de un estudio de investigacin, usted puede contactar a la University of Rochester logo Subjects Review Board (Junta de Revisin de Sujetos de Investigacin de la Universidad de Rochester) al (585) 276-0005 o al (877) 449-4441. Su participacin es voluntaria. A usted no se le penalizar ni perder beneficios si usted decide no participar o si se retira posteriormente. ** Firmas/ Fechas El firmar este documento significa que se le ha descrito oralmente el estudi de investigacin, incluyendo la informacin descrita arriba, y que usted accede a participar. Nombre del sujeto (Escrito en letra de imprenta por sujeto) Firma del sujeto Fecha Testigo El formulario de consentimiento fue ledo en su totalidad al sujeto y/o al representante autorizado del sujeto en el lenguaje que entiende mejor. Se ofreci una explicacin del estudio de investigacin y se solicitaron preguntas del sujeto y las mismas fueron contestadas. Nombre del testigo (En letra de imprenta) Firma del testigo Fecha     Nmero del caso RSRB: 000XXXX Pgina  PAGE 2 de  NUMPAGES 3 Fecha de la versin: xx/xx/20xx RSRB Case Number: 000XXXX Page  PAGE 1 of  NUMPAGES 3 Version Date: xx/xx/20xx 012345KLMOSTU\麥ybHbHyH2+h" hK5CJOJQJ^JaJmH sH 2 *h;hK56B*CJOJQJ^JaJph, *h/56B*CJOJQJ^JaJph, *hK56B*CJOJQJ^JaJph) *hK5B*CJOJQJ^JaJph)hhKB*CJOJQJ^JaJph, *h1hKB*CJOJQJ^JaJph/ *hhK6B*CJOJQJ^JaJph, *hhKB*CJOJQJ^JaJph45U> ? |   s t , R gdD & F @ 88^8gd3@gdrI$a$gd7$a$gd/gd3@$a$gdK\ir + , < = í×n[E/[/+h" hDCJOJQJ^JaJhmH sH +h" h" CJOJQJ^JaJhmH sH %h" CJOJQJ^JaJhmH sH +h" h605CJOJQJ^JaJmH sH $h" 5CJOJQJaJhmH sH *h" h605CJOJQJaJhmH sH *h" h" 5CJOJQJaJhmH sH $hK5CJOJQJaJhmH sH +h" hK5CJOJQJ^JaJmH sH %hK5CJOJQJ^JaJmH sH = > ? o q ? C z ~   # K R q t ~  * , P R ӚӇӇqӇӇӇӇӇ+h" h'CJOJQJ^JaJhmH sH %h'CJOJQJ^JaJhmH sH %hysCJOJQJ^JaJhmH sH %h>CJOJQJ^JaJhmH sH %h" CJOJQJ^JaJhmH sH +h" hDCJOJQJ^JaJhmH sH +h" h!"CJOJQJ^JaJhmH sH %R a h M N y { | Peӽ~~hUU?U+h>h)CJOJQJ^JaJhmH sH %hysCJOJQJ^JaJhmH sH +h" h)CJOJQJ^JaJhmH sH +h" hDCJOJQJ^JaJhmH sH %h>CJOJQJ^JaJhmH sH +h>hDCJOJQJ^JaJhmH sH +h>h>CJOJQJ^JaJhmH sH +h>hysCJOJQJ^JaJhmH sH +h>h'CJOJQJ^JaJhmH sH  N { | EF4DE9: 1$7$8$H$gdr>gdKgdrI 1$7$8$H$gd)gd) & F @ 88^8gd3@iTB-(h" h{CJOJQJ^JaJmH sH "hysCJOJQJ^JaJmH sH (h" h)CJOJQJ^JaJmH sH +h" h,9 CJOJQJ\^JaJmH sH %h>CJOJQJ\^JaJmH sH +h" h)CJOJQJ\^JaJmH sH .h" h)>*CJOJQJ\^JaJmH sH +h" h)CJOJQJ^JaJhmH sH %h>CJOJQJ^JaJhmH sH +h" h>CJOJQJ^JaJhmH sH +,0?DEFIVXZdg34įٯĚppٚ^M?MhKCJOJQJ^JaJ hhKCJOJQJ^JaJ"h7CJOJQJ^JaJmH sH (h" hysCJOJQJ^JaJmH sH (h" h:CJOJQJ^JaJmH sH (h" h4CJOJQJ^JaJmH sH (h" hu8CJOJQJ^JaJmH sH (h" h{CJOJQJ^JaJmH sH "hysCJOJQJ^JaJmH sH (h" h7#CJOJQJ^JaJmH sH 45:;BCDE]^~ooZoZD+hysh4CJOJQJ^JaJhmH sH (hyshr>CJOJQJ^JaJmH sH "hysCJOJQJ^JaJmH sH (hysh4CJOJQJ^JaJmH sH (hyshysCJOJQJ^JaJmH sH +hKhK5CJOJQJ^JaJmH sH (hK5CJOJQJ\^JaJmH sH .hKhK5CJOJQJ\^JaJmH sH "hKCJOJQJ^JaJmH sH 79:ACFGӽnnX@*@*+h" hr>CJOJQJ\^JaJmH sH .h" hr>>*CJOJQJ\^JaJmH sH +h" hr>5CJOJQJ^JaJmH sH (h" hr>CJOJQJ^JaJmH sH "hysCJOJQJ^JaJmH sH (hyshr>CJOJQJ^JaJmH sH %hj!>*CJOJQJ^JaJmH sH +hyshr>>*CJOJQJ^JaJmH sH +hysh:CJOJQJ^JaJhmH sH +hysh5k1CJOJQJ^JaJhmH sH :GdefnRS 1$7$8$H$gd:gdrI 1$7$8$H$gdr>GW]cdefmn}֫kU?,%hj!CJOJQJ^JaJhmH sH +hj!h5k1CJOJQJ^JaJhmH sH +hj!hj!CJOJQJ^JaJhmH sH )hj!h5k15>*CJOJQJ^JaJh)hj!hj!5>*CJOJQJ^JaJh+h" h5k1CJOJQJ^JaJhmH sH .h" h5k15CJOJQJ^JaJhmH sH %hj!CJOJQJ\^JaJmH sH +h" hr>CJOJQJ\^JaJmH sH %hysCJOJQJ\^JaJmH sH °ԚllYlYlD<8<8<h.X.jh.X.U(h" h5k1CJOJQJ^JaJmH sH %hj!CJOJQJ\^JaJmH sH +h" h:CJOJQJ\^JaJmH sH .h" h:>*CJOJQJ\^JaJmH sH +h" h:5CJOJQJ^JaJmH sH "hKCJOJQJ^JaJmH sH "hj!CJOJQJ^JaJmH sH (h" h:CJOJQJ^JaJmH sH +h" h:>*CJOJQJ^JaJmH sH   !"#-./012DFLNPQRSXY]^hlɻɱɓɓɱɓɓzɻɻmzzɻhN/3h~OJQJ^JhKOJQJ^Jh/OJQJ^JmHnHu!jhhKOJQJU^JhVqwhVqwOJQJ^JhVqwOJQJ^J *hhKOJQJ^JhhKOJQJ^JhKhKOJQJ^JhZ"h~OJQJ^Jh~jh.X.Uh.X.*lrsyz{|Ÿ(h" h5k1CJOJQJ^JaJmH sH h.X.hpDyhKhKOJQJ^J *hhKOJQJ^JhKOJQJ^JmHnHu!jhhKOJQJU^JhhKOJQJ^JSgdrIF 00P&P1:pK/ =!"#$@ % Dp^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmH nH sH tH 8`8 Normal_HmH sH tH P@P  Heading 1$$@&a$5OJQJhtH uJ@J  Heading 2$@&5OJQJhtH uDA D Default Paragraph FontViV  Table Normal :V 44 la (k (No List H@H Vi Balloon TextCJOJQJ^JaJB'`B !"Comment ReferenceCJaJ4@4 !" Comment Text@j@@ !"Comment Subject5\424 A7Header  !4 @B4 A7Footer  !.)Q. Z" Page NumberPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V$ !)O^rC$y@/yH*񄴽)޵߻UDb`}"qۋJחX^)I`nEp)liV[]1M<OP6r=zgbIguSebORD۫qu gZo~ٺlAplxpT0+[}`jzAV2Fi@qv֬5\|ʜ̭NleXdsjcs7f W+Ն7`g ȘJj|h(KD- dXiJ؇(x$( :;˹! I_TS 1?E??ZBΪmU/?~xY'y5g&΋/ɋ>GMGeD3Vq%'#q$8K)fw9:ĵ x}rxwr:\TZaG*y8IjbRc|XŻǿI u3KGnD1NIBs RuK>V.EL+M2#'fi ~V vl{u8zH *:(W☕ ~JTe\O*tHGHY}KNP*ݾ˦TѼ9/#A7qZ$*c?qUnwN%Oi4 =3N)cbJ uV4(Tn 7_?m-ٛ{UBwznʜ"Z xJZp; {/<P;,)''KQk5qpN8KGbe Sd̛\17 pa>SR! 3K4'+rzQ TTIIvt]Kc⫲K#v5+|D~O@%\w_nN[L9KqgVhn R!y+Un;*&/HrT >>\ t=.Tġ S; Z~!P9giCڧ!# B,;X=ۻ,I2UWV9$lk=Aj;{AP79|s*Y;̠[MCۿhf]o{oY=1kyVV5E8Vk+֜\80X4D)!!?*|fv u"xA@T_q64)kڬuV7 t '%;i9s9x,ڎ-45xd8?ǘd/Y|t &LILJ`& -Gt/PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!0C)theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 6 ss\= R 4Gl  :S 4;=BMO!!@ @H 0(  0(  B S  ?  1 6 = D  gC D E G f   " 0 P R R S r | C D E }   " 0 P R R S r | m%T)[Rmmq*T0l(k0 ;kO[R_aQŒ*h'VtFWD @ @ ^@ `o(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.#$ $ ^$ `56CJOJQJaJo(hH.#^`56CJOJQJaJo(hH) pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. @ @ ^@ `CJOJQJo(hH ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. @ @ ^@ `o(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.#$ $ ^$ `56CJOJQJaJo(hH.#^`56CJOJQJaJo(hH pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. @ @ ^@ `o(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.#$ $ ^$ `56CJOJQJaJo(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH._aQm%T)*hVtmmq*;kO(k0!B        SL        sSL       B        D CX}s_Hj$slkm~>,9 " /L6p: -@/Bc.:0:x! Z"7#J'L'"D+u+.X._.605k1:2U2N/3/6k67A7u8:z:0R;h= >'rv39p&41-+V#ܵ>yձٲXt[&{Ddo__62e<6{5jFr>/ʳ۸!=t4x(;.I)1/6!"<r'3@ @ @UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * ArialC ArialMTArial5. .[`)TahomaA$BCambria Math"qh" B'" B'  !r4  3qHX ?2!xx >Sample English short form (use only for translation purposes):Luisaekflagg(       Oh+'0hx  $ 0 <HPX`@Sample English short form (use only for translation purposes):LuisaNormalekflagg3Microsoft Office Word@@TZC8]@TZC8] ՜.+,0< hp  University of Rochester  ?Sample English short form (use only for translation purposes): Title  !"#$%&'()*+,-./012345689:;<=>@ABCDEFIRoot Entry Fஇ]8]K1Tablef5WordDocumentH6SummaryInformation(7DocumentSummaryInformation8?CompObjr  F Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.89q